2025 이동보조기기 수리·유지관리 우수 사례 공모전 신청서 (수리 사례 분야)
신청자 정보		□개인 참가		□팀 참가(팀원: 명)
성 명	(팀 참가 시 팀원 성명 기입: )
연락처		이메일
주소
신청자 유형	□장애인 당사자 □장애인 보호자 □보조기기 사후관리사 □활동지원사 □수리서비스 종사자 □관련학과 학생 □관련 종사자 □기타(※필수기입)
소속기관	□소속기관(기관명: ) □소속기관 없음

(확인사항) 1. 필수제출서류: 신청서, 사례지, 개인정보수집·활용동의서, 사진원본 2. 추가자료: 동영상, 부연설명을 위한 추가자료(형식 자유) ※추가자료 제출 시 가산점 부여 3. 제출 최소 기준 및 규격: (사진)최소10장, JPG/JPEG (동영상)500MB미만, MP4/WMV 4. 다작 응모 가능하나 중복 수상은 불가하며, 다작 응모 시 참가 신청서, 사례지 추가 작성하여 제출 5. 접수처: ater@atrac.or.kr (문의: 070-7116-6570, 임상AT팀 이정연)	2021~2024년 수상작 확인

제출한 공모전 사례는 본 센터 홈페이지, 카페, 유튜브 등을 통해 공유될 수 있으며,

작성된 내용에 따른 어떠한 선정 결과에 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

신청서 제출 시 관련 내용을 충분히 확인하고 동의함에 따라

본 공모전 참가를 신청합니다.

2025년    월    일

신 청 자(대표):                     (서명)

경기도재활공학서비스연구지원센터 귀중

2025 이동보조기기 수리 사례지
※작성 내용 또는 사진이 많을 경우 표편집(셀 크기변경, 셀 추가) 가능합니다. 모든 항목은 최대한 상세하게 기술하여햐 합니다. 누락이 있거나 구체적이지 않을 경우 심사에 반영됨을 안내드립니다.
수리사례 주제	제목을 간결하고 명확하게 작성
수리대상 기기정보	□수동휠체어 □전동휠체어 □의료용스쿠터 □휠체어동력보조장치 □기타이동보조기기( )
	제조사		모델명
	사용기간		주요 사용환경
고장 증상 및 문제 발생 상황	구체적인 고장 증상(예: 배터리 방전, 바퀴 정렬 불량, 전원 문제 등) / 고장이 발생한 원인 분석(예: 부품 노후화, 외부 충격, 사용 습관 등) / 사용자가 경험 불편 사항
수리 과정	문제 해결을 위한 진단 절차 / 수리 방법 및 절차(사진 포함) / 사용한 도구 및 부품(교체 부품 명칭 및 모델, 수리 도구 등) / 수리 소요 시간 및 비용
수리 후 결과 및 개선사항	기기 성능 및 안전성 변화 / 사용자 편의성 향상 여부 / 추가적인 유지보수 및 관리 방법 제안
추가 제안 및 팁	동일한 고장을 예방하기 위한 유지보수 방법 / 다른 수리 전문가들에게 유용한 수리팁 / 해당 문제를 방지하기 위한 사용 습관
수리 서비스 대상자 소감	수리서비스를 받은 이후 대상자의 소감 또는 관련 에피소드(※필수기입 사항 아님)

사진
수리 전 (고장 증상 및 문제 발생 상황)	(사진) 수리 전 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능	(사진) 수리 전 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
	사진 설명 예시) 에러코드 발생하여 조작이 불가능하며 조이스틱이 중립으로 이동하지 않음
수리과정 (수리 방법 및 절차)	(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능	(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
	(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능	(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
	(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능	(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
	사진 설명 예시) 에러코드 발생하여 조이스틱 분해 및 내부 구조물 상태 점검하였으며 부품 파손 확인
수리 후 (수리결과 및 개선사항)	(사진) 수리 후 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능	(사진) 수리 후 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
	사진 설명 예시) 부품 교체하여 주행하는 사진이며 조이스틱 중립으로 복귀 확인

개인정보수집·활용동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음 )

수집 및 이용 목적, 기간	2025 이동보조기기 수리·유지관리 우수사례 공모전 심사 및 수상(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 연락처, 이메일, 기관명, 기관주소 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(경기도)
이용 목적 및 기간	재활공학서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 경기도지사상 신청 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항(기본 개인정보), 이동보조기기 수리·유지관리 사례 등

■ 홍보를 위한 정보 활용(동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	이동보조기기 수리·유지관리 사례(5년)
홍보처	센터 홈페이지, SNS(페이스북 등), 보도자료, 사례집 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 공모전 심사 및 수상에 제한이 있을 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년     월     일

성       명 :                  (인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	임상AT팀	임상AT팀	ater@atrac.or.kr	031)295-7363