고속도로 장학생 신청 제출서류 목록

구 분		서 류
공 통		1. 고속도로 장학금 신청서 1부, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 2. 재학증명서(미취학 아동 제외) 1부 3. 신청서 본인 통장 사본 1부 4. 교통사고 사실확인원(경찰서 발행) 1부 5. 건설·유지관리 안전사고의 경우 증빙 가능서류 1부 6. 사고자와 관계 증명 서류 1부 - (사망) 가족관계증명서 또는 제적등본 - (장애) 가족관계증명서 또는 주민등록등본
해당자	기초· 차상위계층	7. 국민기초생활보장법에 의한 수급자 증명서 등 생활형편 증명서
	장애인	7. 장애인 복지카드(장애인증명서) 사본 1부
	휴학생	7. 재적증명서 및 1학기 등록금 납부 영수증
	한부모가정	7. 한부모가족지원법에 따른 한부모가정 증명서
기 타		사실관계 확인 및 증빙을 필요한 서류

※ 신청인 본인이 이전에 고속도로 장학금을 받은 적이 있는 경우 공통서류(1∼3)만 제출 가능

고속도로 장학금 신청서(신규신청)

※ 고속도로 장학금을 처음 신청하거나, 신청인의 가족이 전에 받았더라도 본인 명의로 처음 신청하는 경우

구    분

경제여건

기초생활수급자

차상위계층

한부모가정

일 반

학    년

미취학

초등학생

중학생

고등학생

대학생

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

있음 (수혜자 :                관계 :              )

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

없음

있음 (기관명 :              장학금액 :            )

본    인

인적사항

성    명

생년월일

학 교 명

(학과명)

(입학연도)

(학년)

재학

휴학

주    소

(우)

연 락 처

이 메 일

사  고

현  황

사고유형

고속도로 이용 중 교통사고

고속도로 건설·유지관리 작업 중 안전사고

사고일시

년

월

일

:

장  소

고속도로

km 지점(    방향)

사고내용

증빙서류로 대체

가족 수혜 시 제출서류로 대체

직접

작성

피 해 자

인적사항

부

모

형제

본인

성 명

생년월일

피해내용

사망

중증장애(기존  급)

부

모

형제

본인

성 명

생년월일

피해내용

사망

중증장애(기존  급)

부

모

형제

본인

성 명

생년월일

피해내용

사망

중증장애(기존  급)

가  족

사  항

관  계

성  명

생년월일

직 업

연락처

보호자

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

기  타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

년     월     일

신청인(보호자) :               (서명)

고속도로 장학금 신청서(재신청)

※ 신청인 본인이 이전에 고속도로 장학금을 받은 적이 있는 경우

구    분

경제여건

기초생활수급자

차상위계층

한부모가정

일 반

학    년

미취학

초등학생

중학생

고등학생

대학생

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

있음 (수혜자 :              관계 :             )

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

없음

있음 (기관명 :              장학금액 :         )

본    인

인적사항

성    명

생년월일

학 교 명

(학과명)

(입학연도)

(학년)

재학

휴학

주    소

(우)

연 락 처

이 메 일

가  족

사  항

관  계

성  명

생년월일

직 업

연락처

보호자

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

기  타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학생 선발 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

년     월     일

신청인(보호자) :                (서명)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)고속도로장학재단은 고속도로 장학생 선발을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 및 제23조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집 · 이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 구하고자 합니다.

개인정보 제공자

학교/학과 :		학년 :		성명 :

※ 미취학 아동의 경우 성명만 작성

수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적

장학생 선발, 장학사업 현황관리 및 사업 결과 홍보 등(가명 사용)

수집·이용 항목

[필수적 정보]

◾ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계, 학력 등

◾ 장학생 선발 관련 정보 : 신청서, 가족관계증명서, 소득증빙서류, 사고기록 등

◾ 장학금 지원 정보 : 지급일시, 지급 금액 등

[민감 정보]

◾ 장애인증명서(또는 복지 카드 사본 등) 등 건강 정보

이용 및 보유 기간

◾ 동의서 작성일로부터 최종 선발 시까지(단, 장학생으로 최종 선발된 경우 영구 보유)

동의 거부 권리 및

거부 시 제한사항

◾ 귀하는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 다만 동의를 거부 할 경우 지원이 제한될 수 있음

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

동의합니다

동의하지 않습니다

2. 제공·조회에 관한 사항

개인정보를 제공받는 자

◾ 장학사업과 관계된 정부부처 및 그 산하기관

◾ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

◾ 공익법인 설립·운영에 관한 법률에 따른 공익법인으로서 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리 재단법인

◾ 공공기관 운영에 관한 법률에 따른 공공기관으로서 소속 직원 또는 직원의 자녀에게 학자금에 관한 지원을 하는 공공기관

제공받는 자의 이용 목적

◾ 장학생 선발 및 장학사업 관련 사무

제공받는 자가

수집·이용할 항목

[필수적 정보]

◾ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계, 학력 등

◾ 장학금 지원 정보 : 지급일시, 지급 금액 등

제공받은 자의 개인정보 보유 이용 기간

◾ 동의서 작성일로부터 최종 선발 시까지(단, 장학생으로 최종 선발된 경우 영구 보유)

동의 거부 권리 및

거부 시 제한사항

◾ 귀하는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 다만 동의를 거부 할 경우 지원이 제한될 수 있음

위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의합니다

동의하지 않습니다

년     월      일

신청인(보호자) :           (서명)

[작성예시]       고속도로 장학금 신청서(신규신청)

※ 고속도로 장학금을 처음 신청하거나, 신청인의 가족이 전에 받았더라도 본인 명의로 처음 신청하는 경우

구    분

경제여건

√

기초생활수급자

차상위계층

한부모가정

일 반

학    년

미취학

초등학생

중학생

√

고등학생

대학생

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

√

있음 (수혜자 : 홍은동           관계 : 형         )

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

√

없음

있음 (기관명 :              장학금액 :            )

본    인

인적사항

성    명

홍길동

생년월일

0000.00.00

학 교 명

한국고등학교

(학과명)

(입학연도) 2022년

(학년) 3학년

√

재학

휴학

주    소

경기도 성남시 분당구 황새울로 200번길 34, 1101호

(우)

13595

연 락 처

010-0000-0000

이 메 일

expressway@hsf.or.kr

사  고

현  황

사고유형

√

고속도로 이용 중 교통사고

고속도로 건설·유지관리 작업 중 안전사고

사고일시

2020년

1월

1일

11:00

장  소

경부고속도로

200km 지점(부산방향)

사고내용

증빙서류로 대체

√

가족 수혜 시 제출서류로 대체

직접

작성

(교통사고사실확인원 등 증빙서류를 첨부하였거나,

가족 수혜 시 증빙서류를 이미 제출했던 경우는 작성 불필요)

피 해 자

인적사항

√

부

모

형제

본인

성 명

홍철수

생년월일

0000.00.00

피해내용

√

사망

중증장애(기존  급)

부

모

형제

본인

성 명

생년월일

피해내용

사망

중증장애(기존  급)

부

모

형제

본인

성 명

생년월일

피해내용

사망

중증장애(기존  급)

가  족

사  항

관  계

성  명

생년월일

직 업

연락처

보호자

부

√

모

형제

기타(      )

길영희

0000.00.00

자영업

010-0000-0000

√

부

모

√

형제

기타(      )

홍은동

0000.00.00

회사원

010-0000-0000

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

기  타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학생 선발 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

0000 년   0 월  00 일

신청인(보호자) :            (서명)