[별지 제1호 서식]

응  시  원  서

본인은 순천시 농촌활성화지원센터 기간제근로자 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년     월     일

순  천  시  장 귀하

※ 응시번호							성명		(한글)
응시직종 (응시분야)	기간제근로자 ( )								(한자)
주민등록 번 호							-	복수국적 해당여부
주 소	(□ )
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (농촌활성화지원센터 기간제근로자) 채용시험

※응시번호			응시직종 (응시분야)	기간제근로자 ( )
성명	(한글) (한자)
2025년 월 일 순 천 시 장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.
접수자	순천시 농업정책과 직) 성명) ㊞

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직종(응시분야) : 응시하고자 하는 직종(기간제근로자) 및 분야(팀장, 팀원)를 기재함

3. 주소 : 주민등록상 주소(우편물 수령 등)를 정확히 기재함

4. 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

(※ 연락 불능에 따른 불이익은 응시자의 책임임)

5. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

- 주  의  사  항 -

1. 응시표를 받은 즉시 응시번호와 직인 날인 여부를 확인하여야 합니다.

2. 응시표를 분실 하였을 때에는 면접시험 1일전까지 주민등록증 등 신분증을 지참하고 순천시 농업정책과에서 재교부 받아야 합니다.

3. 면접시험 응시자는 시험당일 시험시작 30분전까지 신분증, 응시표를 지참하고 지정된 장소로 와주시기 바랍니다.

4. 응시자 부주의로 잘못 기재되거나 표기되어 발생하는 불이익은 응시자 본인에게 있습니다.

[별지 제2호 서식]

이  력  서

가. 공통사항
응시 번호		※ 담당자 기재	응시직종 (분야)		기간제근로자 ( )		성명
							생년월일
나. 응시자격
자격증	자격증명			등록번호		자격증 취득일		자격 검정기관
경력	근무기관(부서명)			근무기간 (0000년00월00일~0000년00월00일)				직 위		담당업무
학위	전공분야			학위 취득일				학위 종류
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2025년 월 일 성 명 : (인)

[별지 제3호 서식]

자기소개서
(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.
○ 응시직종(분야) : 기간제근로자( )
○ 성명 :	○ 생년월일 :
※ 작성요령 - (휴면명조 14포인트) 양식에 따라 자유롭게 기술하되 지원동기, 좌우명, 특기 근무경력 등이 잘 나타나도록 작성 - 분량은 A4용지 1매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

[별지 제4호 서식]

직무수행계획서
(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.
○ 응시직종(분야) : 기간제근로자( )
○ 성명 :	○ 생년월일 :
※ 작성요령 - (휴면명조 14포인트) 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 직무수행능력(예시 – 순천시 농촌활성화지원센터의 발전방향, 마을공동체 교육 및 프로그램 운영 방법, 근무 시 포부나 자세 등)이 잘 나타나도록 작성 - 분량은 A4용지 2매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

[별지 제5호 서식]

순천시 기간제근로자 채용을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

순천시는 기간제근로자 채용을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 등록기준지, 주소, 휴대폰 번호, 학력, 경력, 자격증 등	기간제근로자 채용 관리 (채용절차 진행, 자격, 경력 등 확인)	수집이용 목적 완료시 까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
해당사항 없음

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	기간제근로자 채용 관리	수집이용 목적 완료시 까지

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,   아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
해당사항 없음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유기간
해당사항 없음

2025년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

순천시장 귀하

[별지 제6호 서식]

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
순천시장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
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[별지 제7호 서식]

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 *공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원					해당 □ 비해당 □
2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) * 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 * (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령: 해당					해당 □ 비해당 □
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제 1호)					해당 □ 비해당 □
4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)					해당 □ 비해당 □
4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)					해당 □ 비해당 □
1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호)					해당 □
1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호)					해당 □
※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.
	생년월일	. . .	지 원 자		(서명)

<해당되는 문항 □에 체크>

년    월    일

[별지 제8호 서식]

■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제13호 서식]
가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관		기관명				채용방법					채용직위(직급)
		채용사유
채용대상자 (확인인)		성명					주소
		연락처					생년월일					채용 예정일
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?												[ ] 예 [ ] 아니오
	채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?												[ ] 예 [ ] 아니오
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?												[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일
					채용대상자(확인인)					(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
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