상담 신청서

순천제일대학교 학생상담센터

성   명

생년월일

년    월    일생 (만    세)

남 ․ 여

학   번

학   과

학   년

현거주지

순천(    ) 여수(    ) 광양(    ) 전남권(             ) 그 외 지역(             )

연락처

거주유형

① 자 가 (    )  ② 기숙사  (    )  ③ 자 취 (    )

④ 친 척 (    )  ⑤ 기  타  (    )

신청경로

①스스로(   ) ②교수권유(   ) ③친구권유(   ) ④홍보(   ) ⑤홈페이지(   ) ⑥기타(       )

상담종류

①심리정서(    ) ②성격(    ) ③대인관계(    ) ④학업(    ) ⑤진로(    ) ⑥기타(    )

1. 현재 겪고 있는 불편함이나 어려움에 ∨체크하거나, 기록해 주세요.

최근 나의 문제	심리정서		성격	대인관계	진로	학업
	□ 우울	□ 수면장애	□ 소극적	□ 가족관계	□ 진로고민	□ 학업흥미부족
	□ 불안/공황	□ 스마트폰중독	□ 공격적	□ 친구관계	□ 적성탐색	□ 기초학습부족
	□ 강박	□ 인터넷·게임중독	□ 우유부단	□ 이성관계
	□ 위축	□ 알콜중독	□ 자기중심적	□ 교수와의 관계
	□ 자해/자살충동	□ 도박중독	□ 완벽성향
	□ 대학생활부적응	□ 학과생활부적응
	□ 성희롱, 성폭력피해 신고 □ 성 관련 고민상담 그 외 기록되지 않는 것 □ ( ) □ ( )			□ 기타( )

• 위에 표시한 문제나 고민사항을 좀 더 구체적으로 적어주세요.

• 지금의 문제로 인하여 얼마나 힘든지 ✔표시 해 주세요.

□ 약간 힘들다          □ 매우 힘들다          □ 일상생활이 어려울 정도로 힘들다

• 문제가 언제부터 시작되었나요? (가능하면 연도와 월까지 적어 주세요)

• 그 시기에 발생한 중요한 사건이 있었다면 적어 주세요.

• 문제를 해결하기 위해 어떤 노력을 해 보았나요?

• 이전에 상담・치료를 받아보거나 전문적인 도움을 받아 보신 적이 있나요?

신청일:  20    년    월    일

2. 가족관계에 대해 기록해 주세요.

가족관계	관 계	연 령	학 력	직 업	친 밀 도	동거여부(O,X)
					상 중 하
					상 중 하
					상 중 하
					상 중 하
					상 중 하

3. 비밀보장의 원칙

본교 학생상담센터는 내담자의 인적사항과 상담내용에 대해 비밀보장을 원칙으로 하고 있습니다.

효과적인 상담 서비스를 제공하기 위하여 몇 가지 동의를 구하고자 합니다.

◎ 자문을 목적으로 상담 내용을 녹음할 수 있습니다. 녹음을 할 경우는 사전 동의 후 시행됩니다.

◎ 상담내용 중 자신이나 타인을 해칠 수 있는(사회적으로 위협의 되는) 징후가 나타날 경우 가족 또는 주변 사람(교수) 등에게 알리는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

◎ 상담 중 외부전문기관(정신건강의학과의원, 정신건강증진센터, 상담센터 등)과 연계가 필요한 경우, 상담자의 권유 및 본 센터의 방침에 적극적으로 협조해 주시기 바랍니다.

◎ 외부기관에서 상담내용 제공을 요청할 경우 내담자 또는 보호자에게 동의 여부를 득한 후 결정할 것입니다.

※ 상담은 1회 60분간 진행되며, 연락없이 무단으로 결석하지 않을 것을 약속해 주시기 바랍니다.

※ 개인정보보호법 시행령 제19조에 따라 개인상담 신청서란에 기입한 개인정보 제공일체에 동의하십니까?

개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의하지 않으면 상담이 제한 될 수 있습니다.

순천제일대학교 학생상담센터

□ 동의      □ 동의하지 않습니다.

위 내용을 충분히 알고 있으며, 동의합니다.

20    년      월      일      성명:                 (서명)

상담희망회기	( ) 회기
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